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"Crónica de los avatares de mis cánceres y sus secuelas" (de laringe, de piel, de pulmón) y otros asuntos, y traducción de artículos de "Anotacions més o manco impertinents".

Dos Don Rodrigo

mirollull2 | 26 Mayo, 2007 23:16

En el mismo día y en el mismo periódico dos Don Rodrigo aparecen mentados.

El Cid Capeador
El Cid y su espada

Don Rodrigo Díaz de Vivar por su Tizona. La Junta de Castilla y León compró la espada por 1,6 millones de euros. El Ministerio de Cultura dice que esta arma no es la del Cid, y que su tasación es de 250.000 euros. El periódico dice: “El rifirrafe entre PP y PSOE sobre la pieza se ha agudizado durante el fin de la campaña electoral.” ¿Por qué no le preguntan a Charlton Heston?

El otro es Don Rodrigo de Santos, del cual el periódico publica en primera plana: “Para deshacernos del lastre de UM hay que ir mañana en masa a las urnas y votar a Matas, Cirer y Estarás”.

Las llaves
Matas entrega las llaves
Fantasía sobre el cuadro de Francisco Padilla y Ortiz
Boabdil entrega las llaves de Granada

Cirer y Estarás es posible que estén de acuerdo con este otro Don Rodrigo, pero, ¿está de acuerdo Matas? Dúdolo. ¿Qué tuvieron que ver las urnas en el chalaneo para la presidencia del Consell? ¿La fantasía sobre el cuadro se hará realidad?

Llega el día 27

mirollull2 | 25 Mayo, 2007 21:07

Ya llega el día 27. ¿Se acabará tanta mentida orgiástica o tanta orgía mendaz?

La reflexión del día 26 se puede plantear a partir del refrán: Fugir del foc i caure a les brases, o sea, escapar de las llamas y caer en las brasas.

O, sencillamente, tomándolo a risa.

Había una vez un circo
Composición

La licenciada Obregón “Mercedes”

mirollull2 | 25 Mayo, 2007 13:01

La millor decisió

La licenciada Doña Ana Obregón manifestó a la revista OKS: "Ponerme pecho ha sido mi mejor decisión".

No voy a poner en duda que ella considere que ésta ha sido su mejor decisión ni intentar esclarecer en qué escala de valores basa su criterio.

No puedo evitar, sin embargo, dar mi visión de la imagen de su fotografía de todos los veranos y compararla con la que tenía antes de ponerse dos baloncitos. Para poder hacerlo he investigado los inconmensurables fondos de la Red.

Dos imágenes imaginadas

Antes y después

La imagen posterior a la reparación anatómica la he complementado a partir de un comentario que oí a la licenciada por el televisor. Aunque, sinceramente, creo bastante exagerado que afirme que, después de montar en ella, que es un “Mercedes”, ningún otro automóvil satisface a quienes la han probado.

Con todos mis respetos por sus conocimientos biológicos, pienso que en construcción automovilística no los tiene nada sobrados. ¿No sería más adecuada la comparación con el Biscuter o el 4latas? ¿O no los recuerda?

El futuro

mirollull2 | 23 Mayo, 2007 17:17

Me llevaban en coche. Esa vez no conducía yo porque estaba todavía bajo los efectos de la sedación de una leve estancia en quirófano. Por tanto, podía distraer mi atención a través de la ventanilla. Y leí la que creo mejor consigna de la propaganda electoral de estos días.

En un cartel estaba escrito: DEFIENDE TU FUTURO. El mensaje, conciso, claro, y acertado, figuraba debajo de la vera efigie de un homo erectus.

No se puede decir más en menos palabras. Si quien lo lee tiene su pesebre bajo sus siglas (las del cartel), entenderá qué tiene que hacer. Si su futuro depende de otras siglas, sean cuales sean, tendrá que votarlas; de lo contrario, deberá defender su futuro, y ya tiene una opción (la del cartel) para descartar.

CD "spam" o con "virus"

mirollull2 | 18 Mayo, 2007 21:46

He recibido una tarjeta postal con un CD. Creo que me ha venido con un periódico local.

Es fastidiosa la invasión de correos electrónicos que llegan al ordenador y que no son otra cosa que "basura" o intentos destructivos.

Un CD con virus

Ahora también vienen CDs por transmisión terrestre.

El CD, ni siquiera lo he separado del soporte de cartulina y plástico. No me merece confianza. Es posible que sólo sea propaganda, pero igualmente puede ser esto que llaman "malware", o sea, software malintencionado.

De una cosa estoy casi seguro, por no decir seguro del todo: es un CD con un virus que no reconocen los programas de detección. Se trata de un virus que ataca a la ética.

Año III – Prótesis fonatoria, nota histórica - III

mirollull2 | 10 Mayo, 2007 16:43

Todos los modelos de prótesis fonatorias han conseguido la disminución de tamaño y una mejor adaptación del diseño a la función que tienen que realizar, incluso con una impregnación de óxido de plata han reducido y hasta evitado, en algunos casos, la colonización de Cándidas.

La forma es semejante en todas; el cierre hacia la tráquea normalmente se efectúa por una lámina oscilante, y en algún modelo se realiza por una bolita de silicona deslizante. Su diámetro exterior suele estar entre los 16 y 20 Fr (3 french = 1 mm) y su largo varía desde unos 6 mm hasta algo más de 2 cm. El procedimiento de punción para abrir y dilatar la fístula y para colocar la prótesis también es semejante. La mayoría se introduce por el estoma en la fístula abierta en la tráquea; algún modelo, en cambio, desde el esófago a la tráquea.

En el momento de escribir este artículo he hallado constancia de las siguientes marcas: Bivona Duckbill, Groningen, Provox, VoiceMaster y Blom-Singer. De esta última, lógicamente, ya tenía conocimiento, pues la que llevo puesta es de su serie Advantage.

Tres modelos de prótesis

Después de haber leído que “Durante medio siglo, en general las laringes artificiales eran una verdadera tortura para los enfermos, que rara vez alcanzaban una voz siquiera aceptable”, me parece una delicia poder hablar normalmente bien con una Blom-Singer que acaba de cumplir el año de uso y que, salvo excepciones, sólo requiere media hora diaria de atención, y cuyas esporádicas molestias pueden ser toleradas con benevolencia.

He escrito que mi prótesis acaba de cumplir un año. Ello quiere decir que pronto le puede llegar el momento de la sustitución. ¿Cuál es la duración de una prótesis? Depende. Su envejecimiento o deterioro, pienso que está sujeto a varios factores: el acierto y calidad de su construcción, su ajuste en la fístula, el cuidado e higiene que se le dedique, que no se produzcan inflamaciones e infecciones, y que la fístula en que se aloja se mantenga estable y flexible. En 1996, en el Hospital 12 de Octubre de Madrid, el Dr. Álvarez Vicent estimaba en 2 meses la necesidad de cambio. En otros sitios se habla de 4 ó 6 meses. El prospecto de la propia Blom-Singer, indica entre 6 y 10 meses. Otros lo estiman en un año. En mi caso, se ha decidido, después de observarla el doctor por fuera y por dentro con flexoendoscopio, esperar a que sea necesario, lo que se manifestará por un deterioro en el habla o por el incremento de filtraciones.

Ahora quiero hacer una consideración final. En Gran Bretaña y en el Norte de Europa es habitual la implantación de prótesis fonatorias a laringectomizados, una gran parte con la realización de fistuloplastias primarias. No se puede dudar que la posibilidad de recuperar inmediatamente la capacidad de comunicación fónica representa para el laringectomizado un importante estímulo para afrontar tanto las secuelas y disfunciones fisiológicas como la problemática psíquica y social que le esperan; pero, con la sola autoridad que me da mi condición de laringetomizado y de usuario de prótesis fonatoria, me permito preguntar si la aplicación generalizada de la voz traqueoesofágica es una solución acertada. ¿No es más prudente –aunque también más complicado y laborioso- organizar unos mecanismos sociales que, a la vez que atiendan otras necesidades del colectivo afectado, cuiden de la enseñanza de la voz esofágica? ¿En qué situación se encontrará el paciente –o los pacientes- que, por motivos fisiológicos u orgánicos, sufra obstrucciones frecuentes, le tenga que ser retirada la prótesis o, simplemente, llegue a una disminución de habilidad que no le permita efectuar la limpieza diaria de la prótesis y de la zona traqueal circundante? Se me puede objetar que el usar prótesis fonatoria, y por lo tanto usar la voz traqueoesofágica, no exime del aprendizaje de la voz esofágica, que una mínima prudencia aconseja el desarrollo de ésta, aunque sea débil. ¿Existen las condiciones necesarias para que ello sea así? Para algunos, sí; lo puedo afirmar porque estoy entre ellos. Pero las excepciones sólo son eso, excepeciones.

Después de todo lo expuesto, cabe hacerse una pregunta? ¿Qué es mejor hablar con prótesis fotatoria o sin ella? La respuesta prudente puede ser ésta: si se alcanza una voz esofágica buena, o por lo menos, suficiente, pienso que no es necesario recurrir a la prótesis. Tengo compañeros que han desarrollado o están desarrollando muy bien la voz esofágica. Y si la voz esofágica alcanzada es óptima, lo que también sucede, la preferencia no admite dudas. Hace pocos días he mantenido una conversación telefónica de unos 20 m con Maite, una mujer laringectomizada que tiene una voz esofágica óptima. Estoy por decir que, al no vernos, es decir sin poder observar la gesticulación del inicio y final de las frases, a ella le resultaba más fácil hablar que a mí; su continua inyección de aire en el esófago le originaba una conversación más fluida que la mía, que para dar una respuesta o reprender una frase necesito llenar de aire los pulmones y ocluir el estoma antes de emitir la voz. Maite, además cuenta con otra ventaja: si es necesario, con una mano mantiene el teléfono y tiene la otra libre para poder tomar notas. Se me dirá que puedo usar un teléfono de casco, es verdad; o, también que puedo usar una válvula automática para el estoma, es cierto, pero quizá de esto, como de las laringes electrónicas, convenga hablar en otro momento.

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Bibliografía:
AAVV. Guía para los Laringectomizados. Palma: Asociación de Laringectomizados de Baleares, 1997
Casado Morente, Juan Carlos y Adrián Torres, José Antonio. Manual del laringectomizado. Archidona (Málaga): Ediciones Aljibe, S.L., 2004.
Heuillet-Martin, Geneviève y Conrad, Liliane. Hablar sin laringe. Rehabilitación de la voz en laringectomizados. Barcelona: Ediciones Lebón, S.L., 2003.
Lascaratos, Juan G y otros. Profesor Nicolás Taptas (1871-1955): Un pionero de la rehabilitación de voz del Poste-Laringectomy. www.laryngoscope.com, The Laryngoscope, 2003.
Poblete S. Mariella. Un enfoque pedagógico sobre la rehabilitación traqueoesofágica. Perú: Espacio Logopédico.Com, 2007.
Poblete S. Mariella. Manejo logopédico del paciente laringectomizado. Perú: Espacio Logopédico.Com, 2007.
Rizzi, Milton, Dr. Historia de la laringectomía total. Sus comienzos en en Uruguay. Uruguay: Revista Médica de Uruguay, Marzo 2005.
Seguí Traid, Sebastián. Manual del reeducador de laringectomizados. Palma: Conselleria de Sanitat i Seguretat Social, Govern Balear, 1992.
Vázquez de la Iglesia, F y otros. Voz esofágica. Pamplona: REV MED UNIV NAVARRA, 2006.

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Artículos precedentes:
Año III - Prótesis fonatoria, ¿sí o no?
Año III - Prótesis fonatoria, inconveniencia y objeciones
Año III - Prótesis fonatoria, por qué, sí
Año III - Prótesis fonatoria, nota histórica - I

Año III - Prótesis fonatoria, nota histórica - II

mirollull2 | 09 Mayo, 2007 18:33

Un paso importante en la evolución de la cirugía laringectómica se dio al efectuarse el cierre total de la faringe por sutura* y al conocer que para hablar no se precisaban lengüetas que produjeran el sonido por la vibración del aire, sino que sólo se requería que éste llegara a las áreas fonatorias, y que esto podía lograrse por medio de una vía que comunicara la tráquea con el esófago.

Así, el descubrimiento de la erigmonfonía y la comprensión de que ésta se producía por un reservorio de aire en el esófago (no en el estómago como se había creído), y, por otra parte, comprobar que una fístula traqueoesofágica aportaba una corriente de aire que mejoraba el habla, propiciaron el abandono de aparatos incómodos y de pobres resultados.

Laringe artificial de Taptas
Laringe artificial de Taptas. 1899
(Montaje mll)
www.laryngoscope.com

Sin embargo, a los pioneros del siglo XIX, cirujanos, constructores, pacientes (y a los "mejores amigos del hombre" que murieron o sobrevivieron un tiempo al someterles a pruebas de laringes artificiales) y a quienes continuaron desarrollando y experimentando modelos aparatosos y bastante molestos, y a quienes tuvieron que soportarlos o sufrirlos, debemos las prótesis actuales, sencillas y funcionales.

En el siglo XX, se siguió investigando tanto en los procedimientos quirúrgicos como en los medios de rehabilitación de la voz, y, especialmente en sus dos primeros tercios, se varió de orientación en la aplicación de unos y otros, incluso abandonando y retomando preferencias y métodos.

Los avances en la obtención de la voz esofágica y en la aplicación de las fístulas traqueoesofágicas y su complementación con prótesis fonatorias más sencillas que las anteriores desvelaron nuevas posibilidades para el habla de los laringectomizados.

La voz esofágica, -que ha precisado de investigaciones y estudios y requiere, en el mutilado de la voz, un aprendizaje bien orientado-, no logra una obtención no tan sólo óptima en todos los pacientes, sino que en determinados casos es deficiente o no llega a conseguirse; en consecuencia, puede ser suplida por la generada con laringes electrónicas externas o por la voz traqueoesofágica. Las fístulas traqueoesofágicas directas, sin embargo, por su lógico inconveniente de retorno, han dejado de realizarse; y las prótesis fonatorias (que normalmente se implantan del tipo fijo, es decir, que tienen que ser sustituidas por un facultativo), por un lado han simplificado y mejorado su diseño, y por otro han reducido las complicaciones derivadas de su uso, entre las que se contaba la utilización de atifúngicos contra la colonización de hongos en la silicona, material con el que, por su ductilidad, se construye el cuerpo de la prótesis.

En España, en la década de 1950, se realizaban laringectomías en Madrid y Barcelona, utilizándose en los operados prótesis laríngeas del modelo Tapia o el Casadesús.

En 1972 Taub y Spiro desarrollaron la "Voiceback Voice Prosthesis", un artilugio que llevaba el aire traqueal al esófago a través de una fístula. El aparato funcionaba, pero no se libraba de los problemas de estenosis de la fístula ni de las filtraciones hacia la tráquea.

En 1978 se inició un cambio importante en el diseño de las prótesis fonatorias. Los doctores Blom y Singer, revisando las investigaciones de Conley, De Amesti y Pierce en 1958 y Asai en 1972 cuyos trabajos estaban dirigidos a lograr enviar aire de la tráquea hacia el esófago, perfeccionaron la técnica de la fistulalización traqueoesofágica. Idearon una pequeña prótesis con una válvula unidireccional, que se aplicaba a través de una punción traqueoesofágica primaria o secundaria (según se realice durante el tiempo quirúrgico de la laringectomía o en un momento posterior). Esta prótesis que abre la serie que se va perfeccionando en los años siguientes, es llamada "duckbill" (pico de pato), y tenía un diámetro interno de 16 Fr. En 1983 se introdujo la prótesis de baja presión.

Entre Enero de 1990 y Diciembre de 1996, el servicio de OLR del Hospital Universitario "Virgen Arrixaca" de Murcia realizó 110 laringectomías totales con fistuloplastia primaria y adaptación posterior de prótesis fonatoria Herrmann.

En 1994, cuando Inhealth se convirtió en fabricante y distribuidor exclusivo de los productos Blom-Singer, introdujo la prótesis fonatoria Indwelling, la que en 2003 modificó y denominó Indwelling Advantage, y que ha continuado perfeccionando y realizando en varias medidas en los años siguientes.

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*Lo normal, para evitar infecciones por cuerpos extraños de sutura, era mechar las heridas quirúrgicas con gasas impregnadas; y la faringe no quedaba totalmente cerrada. En 1981, Bardenheuer, cirujano general y ginecólogo, aconsejó que en las LT se efectuase el cierre faríngeo completo e inmediato con el propósito de aislar la vía respiratoria de la digestiva. Su indicación, sin embargo, quedó semiolvidada, y tardó en aplicarse regularmente.

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Año III - Prótesis fonatoria, ¿sí o no?
Año III - Prótesis fonatoria, inconveniencia y objeciones
Año III - Prótesis fonatoria, nota hist
Año III - Prótesis fonatoria, nota histórica - I

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Año III - Prótesis fonatoria, nota histórica - III

Año III - Prótesis fonatoria, nota histórica - I

mirollull2 | 08 Mayo, 2007 16:59

¿Qué similitud tiene la voz esofágica con la ventriloquia? Me planteé esta cuestión, y al buscarle respuesta he sabido que ninguna. La ventriloquia es pura habilidad de ilusionista. Y su denominación, un truco semántico: de hablar con el vientre o con el estómago, que es lo que induce a creer, nada de nada; no es más que la habilidad de modificar la voz producida por las cuerdas vocales, reducir al mínimo la gesticulación de la boca y labios, y sustituir los fonemas que requieren movimiento visible por otros que lo necesitan discreto o casi imperceptible. El elemento fonador del ventrílocuo, por tanto, es, ni más ni menos, el complejo sistema de los pulmones, la laringe (una parte de la cual son las cuerdas vocales), la faringe, y todo el conjunto articulador (lengua, dientes, paladar, labios) y resonador (cavidad buco-nasal) de la voz.

En cambio, la voz esofágica, que se produce sin las cuerdas vocales, sí tiene que ver con el tracto estomacal y con un juego practicado por algunos niños: hablar a partir de eructos, es decir, articular el sonido de eructos para convertirlos en sílabas y palabras. ¿Se debió a este juego infantil el que en 1888 un laringectomizado descubriera que se puede hablar sin cuerdas vocales? ¿Es también por el mismo principio de este juego infantil que algunos laringectomizados han encontrado intuitivamente la voz erigmofónica?

”Primera
Primera laringe artificial
que funcionó
en un paciente humano.
Revista Médica del Uruguay

Mucho antes, sin embargo, del inicio de la utilización de la voz esofágica (erigmofónica, alaríngea) y de que en 1908 Hermann Gutzmann, profesor de foniatría de Berlín, entendiera por qué y cómo aquella se produce y elaborara un método para su desarrollo en pacientes, se realizó la primera laringectomía total (LT) con, además, implantación de la primera prótesis fonatoria, entonces llamada laringe artificial. La intervención, la realizó en Viena el cirujano general T.C.A. Billroth en 1873, en un paciente que primero había sido intervenido parcialmente, por reaparecer el tumor y extenderse considerablemente.

En aquella época, una ley no escrita dominaba el pensamiento médico: "No debe mutilarse ningún paciente al grado de dejarlo sin voz". En consecuencia, la laringectomía total tenía que compatibilizarse con una alternativa para conservar la fonación. K. Gussenbauer, cirujano y ayudante de Billroth, con la ayuda del fabricante de instrumentos J. Leiter, construyó una laringe artificial que consistía, básicamente, en: a) en una cánula traqueal, b) una cánula faríngea, y c) una cánula fonatoria que se unía con las dos anteriores y que contaba con una lámina vibratoria. La cánula faríngea tenía en su sector superior una tapita articulada que se habría por la presión del flujo del aire y, por la acción de un resorte de reloj, accionado por la base de la lengua, se cerraba cuando el paciente deglutía

Esta primera prótesis, de la cual tuvieron que construirse tres para adaptarlas a las transformaciones anatómicas que se produjeron en el postoperatorio, funcionó siete meses, los que el paciente sobrevivió hasta fallecer por recidiva. Este modelo de prótesis se implantó a otros laringectomizados con buenos resultados.

Azzio Caselli, en el norte de Italia, en 1879, obtuvo uno de los grandes éxitos terapéuticos al operar a una aldeana de 19 años que padecía un extenso sarcoma de laringe, faringe, lengua, amígdalas y velo paladar. Un mecánico de Regio construyó consecutivamente varias laringes articuladas para la enferma, que, con ellas, logró una fonación aceptable y sobrevivió siete años. Durante este tiempo "para comer, la paciente debía ocluir el extremo superior de la cánula fonatoria con algodón, que luego retiraba cuando limpiaba el dispositivo. Además debía ocluir sus narinas para evitar el paso de alimentos a la nariz. Cuando estaba en reposo debía llevar su cabeza hacia atrás para evitar que fluyese saliva hacia el cuello. Lo mismo al dormir. Para hablar debía tapar el orificio de la cánula traqueal y permitir que el aire aspirado pasase a la cavidad oral". (Dr. Milton Rizzi)

"Precisamente, el 12 de octubre de 1879 fue practicada esta intervención [LT] en la ciudad de Nueva York por autoría de Frederick Lange, un cirujano alemán emigrado a Estados Unidos. La resección fue muy extensa. Se construyó especialmente para este enfermo una laringe artificial que incluía, además de las ya conocidas cánulas traqueal y faríngea, un escudo para toda la porción cervical anterior y un tubo fonatorio que llegaba hasta el límite inferior de la rinofaringe. Usar este aparato era como vivir con un clavicordio adosado al cuello. Este paciente no se suicidó como expresa Holinger. Recidivó y murió por falta de ganas de vivir siete meses después de su gran cirugía." (Dr. M. R.)

Las primeras laringes artificiales, aunque sometidas a investigación y modificaciones sucesivas, conseguían su finalidad con grandes molestias e incomodidades para los pacientes. "Eran imposibles de usar durante la noche o el sueño, se ensuciaban constantemente, la lámina fonatoria se alteraba por secreciones y no funcionaba, tampoco lo hacía la válvula faríngea, por lo que todo el aparato se transformaba en un burbujear de saliva y alimentos." (Dr. M. R.)

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